Mổ nội soi

Phương Anh search trong Google nhé, mình vừa search về sỏi mật tìm được một số bài đấy: http://www.yds.edu.vn/Tcyh-tphcm/1996-1997/benh%20soi%20duong%20mat%20o%20viet%20nam.htm Phương Anh tìm tiếp nhé, mình đọc lướt thấy đây là bệnh phổ biến ở nước ta, không nên ăn nhiều thịt. Chúc mẹ Phương Anh chóng khoẻ [@};-] Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Bs. Nguyễn Hoàng Bắc*, Bs. Lê Quan Anh Tuấn* Tóm tắt Đặt vấn đề: Cắt túi mật nội soi là phẫu thuật chọn lựa trong điều trị sỏi túi mật. Nhưng khi có sỏi OMC kèm theo người ta vẫn phải mở bụng để lấy sỏi hoặc là lấy sỏi OMC bằng ERCP cộng với cắt túi mật nội soi. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tính khả thi và kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi túi mật kèm sỏi OMC hay sỏi OMC đơn thuần. Phương pháp nghiên cứu: Từ 4-1999 đến 10-2001 chúng tôi đã thực hiện 45 phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC có hay không cắt túi mật. Bệnh nhân được chụp đường mật trong mổ trước khi thám sát OMC để xác định vị trí của sỏi. Xác định lấy hết sỏi dựa vào soi đường mật trong mổ, chụp đường mật kiểm tra trong hay sau mổ, siêu âm sau mổ. Kết quả: 1 bệnh nhân được lấy sỏi qua ống túi mật, 44 bệnh nhân còn lại mở OMC để lấy sỏi. Vị trí sỏi là ở OMC và ở ống gan từ 1 đến vài chục viên. Một bệnh nhân được mở OMC lấy sỏi sau khi lấy sỏi qua ERCP thất bại do sỏi quá to kẹt Oddi. Một bệnh nhân vừa cắt túi mật nội soi vừa khâu lỗ thủng bít hành tá tràng và mở OMC lấy sỏi. Kết luận: Lấy sỏi OMC qua nội soi ổ bụng an toàn và hiệu quả. Khi nghi ngờ có sỏi OMC, chụp đường mật trong mổ và lấy sỏi sẽ đạt hiệu quả điều trị chỉ qua một lần mổ. Khâu kín OMC không đặt Kehr giúp nâng cao giá trị của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi OMC. Trong tương lai phẫu thuật này sẽ càng phổ biến khi trang thiết bị, dụng cụ đầy đủ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên nội soi đã được nâng cao. Trường hợp mở ống mật chủ lấy sỏi được thực hiện lần đầu tiên năm 1890 bởi Ludwig Courvoisier, từ đó đến nay gần như không có thay đổi nhiều về kỹ thuật. Phẫu thuật điều trị sỏi đường mật là mở ống mật chủ lấy sỏi, đặt ống dẫn lưu T, cắt túi mật nếu có sỏi. ở những bệnh nhân chỉ có sỏi túi mật thì tiêu chuẩn vàng là phẫu thuật cắt túi mật. Từ năm 1987 Phillip Mouret đã thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, cho tới nay đây là phương pháp được chọn lựa để điều trị sỏi túi mật đơn thuần. Tại nước ta, cắt túi mật nội soi đã được thực hiện từ năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đến nay vài chục bệnh viện trên khắp cả nước đã thực hiện trên 8000 ngàn trường hợp cắt túi mật nội soi. Nhiều phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm mổ nội soi, nhưng họ mới chỉ dừng lại ở phậu thuật cắt túi mật nội soi. Trong khi đó bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam lại là bệnh lý sỏi ống mật chủ và sỏi đường mật trong gan. Với sỏi ống mật chủ đơn thuần hay kết hợp với sỏi ống mật chủ thì phương pháp mổ mở kinh điển vẫn là chọn lựa hàng đầu. Từ tháng 4/1999 chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật (sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ). Kỹ thuật chúng tôi thực hiện là lấy sỏi đường mật qua ống túi mật hay qua mở ống mật chủ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là phương pháp tiền cứu. Đối tượng nghiên cứu: Sỏi túi mật có chỉ định mổ, trong khi mổ phát hiện sỏi ống mật chủ Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ được chẩn đoán trước mổ Sỏi ống mật chủ đơn thuần. Loại trừ các trường hợp: Có tiền căn mổ sỏi mật Có sỏi đường mật trong gan Trang thiết bị và dụng cụ: Ngoài dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ mổ cắt túi mật mội soi thông thường, chúng tôi cần thêm một số máy móc và dụng cụ để thực hiện chẩn đoán sỏi đường mật và những dụng cụ để lấy sỏi, kiểm tra đường mật v.v. Chúng tôi muốn nhấn mạnh về trang thiết bị vì không phải cơ sở mổ nội soi nào cũng có đầy đủ phương tiện để thực hiện kỹ thuật này. Máy X-quang di động chụp tại bàn mổ, tốt nhất là máy C-arm Một dàn máy nội soi thứ hai với nguồn sáng, camera, monitor. Oỏng soi mềm đường mật. Máy tán sỏi Các dụng cụ lấy sỏi: Dormia, baloon, Randall, Kẹp mang kim. Kết quả: Từ 4-1999 đến 11-200, chúng tôi đã phẫu thuật cho 14 bệnh nhân, 5 nam và 9 nữ. Tuổi: từ 33 đến 79 tuổi, trung bình 60 tuổi. Triệu chứng lâm sàng trước mổ: Đau hạ sườn phải 10, sốt 9, vàng da 5. - Triệu chứng cận lâm sàng: Bạch cầu > 10 000/mm3 4 bệnh nhân Bilirubin tp/máu > 1mg/dl 9 bệnh nhân Siêu âm ống mật chủ > 10mm 10 bệnh nhân Chẩn đoán trước mổ: 3 sỏi túi mật đơn thuần 8 sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ 3 sỏi ống mật chủ đơn thuần * Kỹ thuật mổ: Kỹ thuật tạo khoảng trống ổ bụng: nâng thành bụng 1, bơm khí ổ bụng 13. Số lượng trocar 4 trocar ( 3 trocar 10mm, 1 trocar 5mm hoặc 2 trocar 10mm, 2 trocar 5mm). Chụp hình đường mật trong mổ 10 trường hợp tất cả đều có hình ảnh sỏi trong ống mật chủ trên phim X quang. 3 sỏi túi mật đơn thuần vì có tiền căn vàng da 1, bilirubin tăng 2, ống túi mật dãn 2. Khi chụp hình trong mổ phát hiện sỏi. 4 bệnh nhân không chụp hình: 1 sỏi túi mật + sỏi cây, 3 sỏi ống mật chủ đơn thuần Lấy sỏi qua ống túi mật 1 trường hợp Mở ống mật chủ lấy sỏi 13 trường hợp (Sỏi tự trào ra 2, đẩy sỏi ra ngoài 1, Dormia lôi sỏi 2, Randall hoặc Allis gắp sỏi 9, tán sỏi 1) Soi đường mật trong mổ cho 13 bệnh nhân, 5 bệnh nhân pháp hiện còn sỏi, tiếp tục lấy. 12 bệnh nhân đưa kính soi xuống tá tràng, 1 thấy chít hẹp Oddi/ sỏi cây, phải đặt Kehr. 10 bệnh nhân khâu kín ống mật chủ, 4 đặt Kehr. * Sau mổ: Không biến chứng Không tử vong Không sót sỏi, không tụ dịch * Thời gian nằm viện Có Kehr 8 ngày Không Kehr 5 ngày * Bàn luận: Siêu âm ngày nay đã giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán sỏi đường mật, đây là phương tiện gần như duy nhất để chẩn đoán xác định có hay không có sỏi đường mật. Tuy nhiên theo nhiều tài liệu thì mức độ chẩn đoán chính xác của siêu âm đối với sỏi ống mật chủ chỉ khoảng 70-80%. Để loại trừ những trường hợp có sỏi ống mật chủ kèm theo sỏi túi mật trước khi cắt túi mật nội soi, các tác giả nước ngoài thường đề nghị chụp mật tụy ngược dòng hoặc chụp hình đường mật qua đường tĩnh mạch. Trong điều kiện nước ta hiện nay chưa thực hiện được vì chỉ có vài trung tâm có máy chụp mật tụy ngược dòng, chi phí còn cao. Nhiều tác giả nêu lên ý kiến cần làm siêu âm 2 lần để tăng độ chính xác của siêu âm, đo kích thước ống mật chủ. Nhưng tỷ lệ sỏi ống mật chủ được phát hiện nhờ chụp hình đường mật trong mổ vẫn ở mức 4-6%. Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật chụp hình đường mật trong mổ thường quy và chọn lọc để chẩn đoán sỏi ống mật chủ. Nếu không thực hiện chụp thường quy thì chúng ta phải chụp hình đường mật trong mổ khi có các triệu chứng: Tiền căn vàng da Bilirubin > 1mg% ống mật chủ đo trên siêu âm > 9mm. Trong khi mổ thấy ống mật chủ dãn. Nhờ áp dụng kỹ thuật này mà chúng tôi đã phát hiện 3 trường hợp sỏi ống mật chủ mà trước mổ không chẩn đoán được. Trong những trường hợp đã chẩn đoán sỏi ống mật chủ trước mổ thì trước khi mở ống mật chủ, chúng tôi cũng chụp hình đường mật nhằm mục đính chẩn đoán xác định có sỏi hay không, vị trí sỏi, số lượng sỏi để tránh mở ống mật chủ "trắng", tránh sót sỏi. * Kỹ thuật lấy sỏi - Lấy sỏi qua ống túi mật * Phương pháp lý tưởng Không cần đặt Kehr, không dẫn lưu ổ bụng Hậu phẫu nhẹ nhàng, xuất viện sớm. * Nhược điểm Sỏi túi mật phải nhỏ, ít sỏi ống túi mật lớn, đổ thẳng bên phải OMC Nong ống túi mật khó khăn (cầõn dụng cụ) ống soi đường mật loại 3mm thích hợp * Hạn chế soi lên phía trên Mở ống mật chủ lấy sỏi chúng tôi thực hiện cho 13 bệnh nhân vì sỏi to, nhiều sỏi, ống túi mật nhỏ. Khi mở ống mật chủ, chúng tôi kết hợp lấy sỏi bằng Dormia, Allis nội soi, Randall và tán sỏi thủy điện lực. Soi đường mật rất cần thiết để đảm bảo hết sỏi, bơm rửa đường mật tối ưu, đánh giá thông thương của cơ vòng Oddi. Nhược điểm của phẫu thuật nội soi là chúng tôi không sờ nắn được, đó là một trở ngại rất lớn để đánh giá sỏi trong ống mật chủ. Nhược điểm này sẽ được khắc phục khi có máy nội soi đường mật. Chúng tôi đã soi kiểm tra cho 13 trường hợp thì có 5 trường hợp phát hiện còn sỏi. Tiêu chuẩn cho phép chúng ta khâu kín ống mật chủ là phải đảm bảo hết sỏi và cơ vòng Oddi thông thương tốt, chỉ có nhờ máy nội soi chúng mới đánh gía được. Do vậy chúng tôi nghĩ rằng nếu không được trang bị máy nội soi đường mật thì không nên mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi. Khi soi đường mật thấy còn sót sỏi, đôi khi không thể lấy được bằng những dụng cụ thông thường. Chúng tôi gặp một trường hợp sỏi dính chặt vào đoạn cuối ống mật chủ, phải dùng máy tán sỏi để tán nát sỏi mới lấy được hết sỏi. * ưu điểm của phẫu thuật nội noi là thời gian phục hồi và nằm viện ngắn. Một vấn đề cần đặt ra đối với mở ống mật chủ là đặt Kehr dẫn lưu, ống Kehr chỉ có thể được rút bỏ sau 8-10 ngày. Như vậy giá trị của phẫu thuật nội soi không cao, trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi đã mạnh dạn không đặt Kehr khi bệnh nhân hội đủ các điều kiện: Không còn sỏi khi soi kiểm tra đường mật. Oddi thông tốt, ống soi mềm đưa xuống tá tràng dễ dàng Đường mật không viêm nhiễm, dịch mật không có mủ và giả mạc. * ưu điểm khi khâu kín ống mật chủ Không mất dịch mật Không viêm dính vùng ống mật chủ Tránh những biến chứng của Kehr Hậu phẫu nhẹ nhàng, nằm viện rút ngắn Cả 10 bệnh nhân khâu kín ống mật chủ của chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào và thời gian nằm viện trung bình 3 ngày. * Kết luận Mở ống mật chủ lấy sỏi qua nội soi là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trong khi cắt túi mật nội soi cần chụp hình đường mật nếu có triệu chứng nghi ngờ sỏi ống mật chủ. Khi sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ thì kỹ thuật này chỉ cần can thiệp một lần và giảm thời gian nằờm viện. Khâu kín ống mật chủ làm tăng giá trị của phẫu thuật nội soi. Để thực hiện được kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, biết khâu cột trong nội soi và có đầy đủ trang thiết bị. Đây là một kỹ thuật mới nếu được triển khai rộng rãi sẽ giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân, khi loại bệnh này còn đang rất phổ biến ở nước ta.